文｜八点健闻，作者｜郑婷婷、信虹云，编辑｜周琼

被称为“破除公立医院逐利机制的一剂药方”的DRGs, 在中国全面推开两年多以来，效果到底怎么样？

八点健闻及上海市卫生和健康发展研究中心的联合研究发现，DRGs的确为医保省了钱，减少了医疗服务成本支出，也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于病种收费标准不规范、不合理，且影响医疗机构的利益，实施中遇到了医院及医生的抵制。

如何从制度设计的根本上调动医疗机构的积极性，成为DRGs取得成功的关键。

最新一期由上海市卫生和健康发展研究中心出版的《卫生政策研究进展》，发表了关于按病种付费的第一期研究成果。结合八点健闻此前针对该话题的采访调查，本文梳理了国内各地实施按病种付费及DRGs的最新进展，以及这项改革在医疗机构端遇到的现实问题。

中国DRGs施行路径

DRGs，即Diagnosis-Related Groups的缩写,中文译作“疾病诊断相关分组”，指医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组，然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准，向提供住院服务的医疗机构支付费用。

整体上，DRGs是医保支付模式的一种，是在按病种付费的医保支付框架下，设计出的一种更为精细的进阶版本。

DRGs于上世纪70、80年代诞生于美国，随后推广至欧洲、亚洲多国，在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国，有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而，在全国范围内，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令其举步维艰。

2017年1月，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地深入推进按病种收费改革工作，主要包括逐步扩大按病种收费范围、合理确定具体病种和收费标准、扎实做好按病种收付费衔接、认真落实各项改革政策等四个方面。

截至当年12月，已有黑龙江省、河北省、天津市、辽宁省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21个省市开展了按病种收付费的工作实践，并出台了按病种收付费的配套政策。

作为国务院“钦点”的2017年70项医疗改革的重点工作之一，按病种收付费改革首次上升至国家战略层面。

2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为推动医保支付体系改革的主力推手。其着力推进的，则是更为精细的DRGs改革。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

各国医保与医院的“宫斗史”

DRGs政策源于医保控费，实施 DRGs会在一段时期内影响到医院收入，并导致推行中受阻——这是世界各地政府医保机构所面临的共同的处境。因此，DRGs在世界各国运行的40多年，也是一段医保部门与医院的“宫斗史”。

美国是世界上最早开发和应用DRGs的国家，从1984年开始用了4年时间逐步实现了从传统的按服务项目付费到DRGs的完全转变，并且每年对DRGs 的分组及相对权重进行更新，并于1986 年成立专门的预付制评估委员会为DRGs分组及费率更新提供建议。

1984年前，美国医保采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但这种补偿方式让医保支出急剧上涨，从 1967 年的年度 30 亿美元上涨到 1983 年的年度 370 亿美元 ，医保账户开始出现偿付危机。

引入 DRGs 付费制度后，固定的补偿费率迫使医院改进管理行为，降低医疗服务成本，提高成本效果。医保实现了医疗费用降低、住院床日数缩短、医疗服务质量改进等目标。在制度实施前的1967—1983 年，美国联邦医保运营费年均增长 17% ，但至2015 年该项支出仅增加了 1.1%。

美国 DRGs 付费制度得到了世界上很多国家的学习和效仿，但相对于后起国家，它的制度设计存在不少瑕疵。

一是未建立统一的成本核算体系，病例成本通过统一的成本费用比转化而来（2015 年数据），成本核算的粗放性以及数据的滞后性会影响相对权重计算，进而影响补偿费率的准确性;二是 DRGs 分组相对较少，疾病严重程度只有三级划分，使得 DRGs 组内病例资源消耗及临床特征的同质性差。